سرمایه ملی، محمدعلی دیانتیزاده – گاهی بحرانهای بزرگ اقتصادی نه در جدولهای بودجه دیده میشوند، نه در گزارشهای رسمی و نه حتی در صف داروخانهها. گاهی خودشان را در کوچکترین و سادهترین جزئیات زندگی نشان میدهند؛ مثلاً در صبحانه کودکان بستریشده در یک بیمارستان.
بهتازگی گذرم به یکی از مجهزترین بیمارستانهای تخصصی کودکان تهران افتاد؛ بیمارستانی دولتی که از نظر تجهیزات و توان تخصصی و پزشکی، همچنان از مراکز قابل اتکای درمان کودکان به شمار میرود و کادر پزشکی حاذق و امکانات تخصصی آن کمنظیر است. اما در همین بیمارستان، چیزی توجهم را جلب کرد که در نگاه اول شاید ربط چندانی به «اقتصاد درمان» نداشته باشد: افت کمی و کیفی تغذیه بیماران.
برای کودکی که به دلیل بیماری در بیمارستان بستری است و اتفاقاً به تغذیه مناسب و تقویت بدنش بیشتر از یک کودک سالم نیاز دارد، گاهی صبحانه به یک قالب پنیر ۳۰ گرمی و قدری نان محدود شده بود. کیفیت و مقدار دیگر وعدههای غذایی هم نسبت به گذشته افت کرده بود.
یک قالب کوچک پنیر، در ظاهر موضوع کوچکی است. اما شاید اگر بخواهیم وضعیت اقتصاد درمان ایران را بفهمیم، بد نباشد از همین قالب کوچک شروع کنیم. چرا باید در بیمارستانی که پزشک متخصص، دستگاههای پیشرفته و تجهیزات گرانقیمت دارد، کیفیت تغذیه بیمار افت کند؟ پاسخ را لزوماً نباید در آشپزخانه بیمارستان جستوجو کرد. شاید لازم باشد کمی عقبتر برویم؛ به جایی که دخل و خرج بیمارستان به هم نمیخواند.
* بیمارستان فقط پزشک و دستگاه نیست
بیمارستان یک مجموعه اقتصادی بسیار پیچیده است. هزینه آن فقط حقوق پزشک و پرستار نیست. دارو، تجهیزات پزشکی، قطعات و تعمیرات، مواد مصرفی، انرژی، نیروی خدماتی، غذا، استهلاک ساختمان و تجهیزات، آزمایشگاه، تصویربرداری و دهها هزینه مستقیم و غیرمستقیم دیگر باید تأمین شود.
مشکل از جایی آغاز میشود که هزینه خدمات درمانی از درآمدی که بیمارستان از محل تعرفهها و بیمهها به دست میآورد، سبقت بگیرد. در سال ۱۴۰۴ تعرفه خدمات پزشکی ۴۶ درصد افزایش یافت. این افزایش از نگاه ارائهدهندگان خدمت برای جبران بخشی از هزینهها ضروری بود، اما در همان سال تورم رسمی سالانه به حدود ۵۰.۶ درصد رسید؛ یعنی حتی با معیار تورم رسمی، تعرفه از رشد سطح عمومی قیمتها عقب ماند. البته مسأله فقط مقایسه تعرفه با تورم عمومی نیست. بیمارستان برای برخی تأمین نهادههای خدمات خود با تورمی مواجه است که میتواند بسیار بیشتر از تورم عمومی باشد.
در سال ۱۴۰۵ نیز تعرفههای خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس همان تعرفههای ابلاغشده در اسفند ۱۴۰۴ اجرا شد و تغییر جدیدی در آنها ایجاد نشد. یعنی در شرایطی که هزینههای اقتصاد با سرعت بالا حرکت میکنند، قیمت رسمی بخش مهمی از خدمات درمانی با فاصله و محدودیت بیشتری تعدیل میشود.
* ارز؛ وقتی دستگاه بیمارستان چند برابر گران میشود
یکی از مهمترین حلقههای این زنجیره، ارز است. در ۱۴۰۴ نرخ ارز مبنای تجهیزات پزشکی از ۴۲۰۰ تومان به ۲۸۵۰۰ تومان تغییر کرد. رئیس سازمان غذا و دارو پیش از اجرای این تغییر هشدار داده بود که قیمت برخی تجهیزات پزشکی میتواند تا هفت برابر افزایش پیدا کند و برای جلوگیری از انتقال این افزایش هزینه به بیماران، حدود ۳۵ هزار میلیارد تومان بودجه لازم است. این یعنی بیمارستان ممکن است برای خرید یا نگهداری یک دستگاه، قطعه یا وسیله مصرفی با هزینهای کاملاً متفاوت از گذشته مواجه شود.
راهحل نظری روشن است: اگر ارز گران میشود، بیمه باید سهم بیشتری از هزینه را پوشش دهد تا بیمار تحت فشار قرار نگیرد. اما اینجاست که پای حلقه بعدی زنجیره، یعنی بیمه، به میان میآید.
* بیمهای که خودش پول ندارد!
نظام درمان ایران تا حد زیادی بر بیمهها تکیه دارد. بیمار بخشی از هزینه را میپردازد و بیمه قرار است بخش دیگر را پوشش دهد. بیمارستان نیز باید بتواند سهم خود را از بیمه در زمان مناسب دریافت کند. اگر این پول دیر برسد، بیمارستان با یک مشکل بسیار ساده اما بسیار جدی مواجه میشود: نقدینگی.
وزیر بهداشت در همین ایام با تأکید بر ضرورت حل ریشهای بدهی بیمهها، تأمین مطالبات پرسنل، دارو و تجهیزات و استفاده از ظرفیت بخش خصوصی را از اولویتهای وزارت بهداشت دانسته است. این یعنی تأخیر در پرداخت بیمه صرفاً یک اختلاف حساب میان دو سازمان نیست. وقتی پول بیمه به بیمارستان نمیرسد، اثر آن میتواند به زنجیرهای از پرداختها منتقل شود: از حقوق پرسنل گرفته تا خرید دارو و تجهیزات و پرداخت به تأمینکنندگان.
در چنین شرایطی، حتی هزینهای مانند تغذیه بیمار هم دیگر فقط هزینه غذا نیست؛ یکی از ردیفهای هزینهای بیمارستان است که میتواند زیر فشار قرار گیرد. و اینجاست که شاید بتوان دوباره به همان قالب کوچک پنیر نگاه کرد. نه به این معنا که بتوان با قطعیت گفت علت کاهش مقدار یا کیفیت غذای آن بیمارستان، بدهی بیمه بوده است. اما این تجربه دستکم یک سؤال جدی ایجاد میکند: وقتی اقتصاد بیمارستان تحت فشار قرار میگیرد، کدام هزینهها زودتر از همه قربانی صرفهجویی میشوند؟
* بیمار هم دیگر توان پرداخت ندارد
اما ماجرا فقط از سمت بیمارستان نیست. طرف دیگر معادله، بیمار است؛ کسی که باید بخشی از هزینه درمان را بپردازد. تازهترین داده در دسترس درباره سهم پرداخت مستقیم خانوارهای ایرانی از هزینه سلامت، رقم ۴۳.۱۵ درصد را نشان میدهد؛ یعنی بیش از چهار دهم کل هزینه سلامت مستقیماً از جیب مردم پرداخت میشود. این در حالی است که هدف برنامه هفتم توسعه، کاهش پرداخت از جیب به ۳۵ درصد بوده است. معنای اقتصادی این عدد ساده است: حتی اگر بیمار بیمه داشته باشد، بیماری همچنان میتواند برای خانواده هزینه سنگینی به بار بیاورد.
و اینجا اتفاق مهمتری رخ میدهد؛ وقتی درآمد واقعی خانوار کاهش پیدا میکند، اولین چیزی که تغییر میکند لزوماً «نیاز به درمان» نیست؛ بلکه «توان خرید درمان» است. آدمها همچنان بیمار میشوند، اما ممکن است مراجعه را عقب بیندازند، آزمایش را به تعویق بیندازند، دارو را کمتر مصرف کنند، از خدمات توانبخشی صرفنظر کنند یا به جای بیمارستان خصوصی، سراغ گزینه ارزانتر بروند. در واقع، تقاضای درمان حذف نمیشود؛ «تقاضای مؤثر» کاهش پیدا میکند.
* وقتی مشتری بیمارستان خصوصی هم کم میشود
شاید هیچ چیز به اندازه وضعیت بیمارستانهای خصوصی نتواند این تغییر را نشان دهد. در خرداد ۱۴۰۵، رئیس هیأتمدیره انجمن بیمارستانهای خصوصی از «وخیم و رو به سقوط» بودن اقتصاد این بیمارستانها خبر داد و گفت مراجعه مردم به بیمارستانها ۵۰ درصد کاهش یافته است. او همچنین از ناتوانی برخی بیمارستانها در ادامه فعالیت و احتمال خروج تعدادی از آنها از چرخه خدمت سخن گفت.
این عدد را باید جدی گرفت. چون نشان میدهد مسأله فقط این نیست که بیمارستانها گران اداره میشوند؛ مشتری هم دیگر توان خرید بسیاری از خدمات آنها را ندارد. و این دقیقاً همان نکتهای است که مدیرعامل وقت سازمان تأمین اجتماعی نیز در نشست خبری خردادماه، از زاویهای دیگر به آن اشاره کرد و گفت که مدیران و رؤسای برخی بیمارستانهای خصوصی، ساعتی پیش از برگزاری آن نشست، با او درباره قرارداد با تأمین اجتماعی گفتوگو کرده بودند تا با قرار گرفتن در شبکه بیمهای این سازمان، دامنه مراجعانشان را افزایش دهند.
این اتفاق از منظر اقتصاد درمان بسیار معنادار است. بیمارستان خصوصی که زمانی عمدتاً روی بیمارانی حساب میکرد که توان پرداخت هزینههای آزاد یا بیمههای تکمیلی را داشتند، حالا برای حفظ بازار خود نیازمند دسترسی به جمعیت بزرگتری از بیمهشدگان است. بر این اساس، سقوط قدرت خرید طبقه متوسط فقط زندگی خانوار را تغییر نداده؛ دارد مدل کسبوکار بیمارستان خصوصی را هم تغییر میدهد.
* اقتصاد درمان از دو طرف قیچی شده است
اینجا تصویر بزرگتر آشکار میشود. از یک طرف؛ هزینه دارو بالا میرود، تجهیزات گران میشود، قطعات و مواد مصرفی افزایش قیمت پیدا میکنند، حقوق و دستمزد بالا میرود و هزینه انرژی و نگهداری افزایش مییابد. و از طرف دیگر؛ قدرت خرید مردم کاهش مییابد، پرداخت از جیب سنگین است، بیمار مراجعه به بخش خصوصی را کاهش میدهد و بیمهها نیز برای تأمین همه هزینهها با محدودیت منابع مواجهاند. پس بیمارستان از دو طرف تحت فشار است. زیرا هزینه تولید درمان بالا میرود، اما توان خرید درمان پایین میآید. این شاید مهمترین جمله برای فهم بحران امروز اقتصاد درمان ایران باشد.
* و حالا پرستاری که نیست!
اگر این روند ادامه پیدا کند، یک هزینه دیگر هم خودش را نشان میدهد: نیروی انسانی. بر اساس اظهارات مسئولان وزارت بهداشت، ایران نسبت به تختهای بیمارستانی حدود ۱۰۰ هزار پرستار کم دارد. همزمان درباره مهاجرت پرستاران نیز آمارهای نگرانکنندهای اعلام شده است. معاون پرستاری وزارت بهداشت خسارت اقتصادی مهاجرت ۵۷۰ پرستار را حدود چهار هزار میلیارد تومان اعلام کرده است.
این فقط داستان مهاجرت چندصد نفر نیست؛ برای تربیت یک نیروی متخصص سالها زمان و هزینه صرف شده است. وقتی او از سیستم خارج میشود، بیمارستان باید هزینه کمبود او را با اضافهکاری، فشار بر نیروهای باقیمانده، کاهش ظرفیت یا دشوارتر شدن ارائه خدمت بپردازد. به این ترتیب، بحران اقتصادی آرامآرام خودش را در کیفیت نیروی انسانی هم نشان میدهد.
البته پزشک حاذق ممکن است همچنان سر جای خود باشد؛ دستگاه پیشرفته هم ممکن است همچنان کار کند؛ اما اگر پرستار کافی نباشد یا نیروی خدماتی تحت فشار باشد، کیفیت واقعی درمان نمیتواند بدون آسیب باقی بماند.
* چرا حرف وزیر بهداشت مهم است؟
در چنین زمینهای، سخنان اخیر وزیر بهداشت درباره شرایط کشور را میتوان فارغ از بخش سیاسی آن، از زاویه اقتصاد سلامت نیز خواند. او در شرایطی که کشور را در وضعیت «نه جنگ، نه صلح» توصیف کرده، گفته است اگر مسیری جز تفاهم طی شود، خسارت زیادی برای کشور ایجاد خواهد شد و درباره تبعات ادامه مسیر گذشته در دوران پساجنگ هشدار داده است. وزیر بهداشت البته در این سخنان مستقیماً درباره ظرف غذای بیمار یا تعرفه بیمارستان حرف نمیزند. اما تفاوت مهمی وجود دارد: این حرف را یک مقام مسئول در حوزه سلامت میزند؛ وزیری که هزینه و پیامد هر شوک اقتصادی را در حوزه خودش میبیند.
از منظر سلامت، هر شوک تازه به اقتصاد کشور میتواند به چند مسیر وارد شود: از ارز و تجارت به دارو و تجهیزات، از تورم به هزینه بیمارستان، از کسری منابع به بیمه، از کاهش درآمد خانوار به تقاضای درمان و از بیاطمینانی اقتصادی به سرمایهگذاری و ماندگاری نیروی انسانی. و در نهایت همه این مسیرها به یک نقطه مشترک میرسند: بیمار.
به همین دلیل، وقتی وزیر بهداشت از خسارت مسیرهای دیگر سخن میگوید، میتوان این هشدار را در حوزه سلامت چنین ترجمه کرد: نظام درمان دیگر ظرفیت زیادی برای تحمل شوکهای تازه ندارد.
* مسأله فقط پول نیست؛ مسأله کیفیت زندگی است
اقتصاد درمان را نباید فقط با عدد تعرفه یا درآمد پزشک سنجید. اقتصاد درمان یعنی اینکه یک بیمار بتواند دارویش را تهیه کند؛ یک خانواده بتواند هزینه عمل را بپردازد؛ یک بیمارستان بتواند حقوق پرستارش را بدهد؛ یک مرکز درمانی بتواند دستگاهش را تعمیر کند؛ یک پرستار انگیزه ماندن داشته باشد و یک کودک بیمار، علاوه بر پزشک و داروی مناسب، غذای مناسبی هم دریافت کند. اگر یکی از این حلقهها از کار بیفتد، درمان دیگر فقط مسأله پزشکی نیست. به همین دلیل، شاید آن قالب کوچک پنیر در یک بیمارستان کودکان، اگرچه بهتنهایی سند بحران اقتصاد درمان نیست، اما میتواند نشانهای کوچک از یک مسأله بسیار بزرگتر باشد.
بحرانهای اقتصادی همیشه با خاموش شدن دستگاهها آغاز نمیشوند؛ گاهی از کوچک شدن سهم غذا شروع میشوند، از تعویق تعمیر یک وسیله، از کمبود یک نیروی پرستاری، از بیماری که ویزیتش را عقب میاندازد، از خانوادهای که برای تأمین هزینه درمان، داراییاش را میفروشد و از بیمارستان خصوصیای که به دنبال قرارداد بیمهای میگردد تا بیمار بیشتری پیدا کند.
در نهایت، همه اینها به یک پرسش برمیگردد: چرخ اقتصاد درمان وقتی نمیچرخد، چه چیزی قرار است آن را بچرخاند؟ اگر پاسخ روشنی برای این سؤال نداشته باشیم، فاصله میان «درمان وجود دارد» و «درمان قابل دسترس است» روزبهروز بیشتر خواهد شد. و شاید بد نباشد این بحران را از همان جایی ببینیم که کمتر به چشم میآید: از صبحانه یک کودک بیمار؛ از همان قالب کوچک پنیر.